Osteoporose: o que dá para fazer antes da primeira fratura

Em resumo: a osteoporose avança por décadas sem doer, e o primeiro sinal costuma ser um osso quebrado numa queda pequena. O protocolo do Ministério da Saúde estima que cerca de 50% das mulheres e 20% dos homens acima de 50 anos terão uma fratura por osteoporose ao longo da vida, e que a fratura de quadril aumenta a mortalidade em 12% a 20% nos dois anos seguintes¹⁴. Antes disso, o que muda o resultado é cálcio pela comida, correção da vitamina D, treino de força e equilíbrio, que reduziu a taxa de quedas em 23%⁸, e a densitometria na idade certa. Suplemento de cálcio e vitamina D em quem vive em casa e não tem a doença não reduziu fratura nenhuma numa revisão de 33 ensaios com mais de 51 mil pessoas⁷. Quando o remédio entra, os números são sólidos e antigos⁹, e os efeitos raros que assustam são, em grandeza absoluta, muito menores que o risco de não tratar¹².

Por Dr. Márcio Gester, Endocrinologista, CRM-PA 14727, RQE 9424. Atualizado em 15/08/2026.

No consultório, vejo com frequência a pessoa chegar com a densitometria já feita, pedida por outro motivo, com o papel na mão e a atenção presa numa palavra: osteopenia. Junto vem a pergunta sobre qual remédio tomar. A resposta útil costuma estar antes disso, e é sobre esse período em que ainda dá para agir que este texto trata.

O osso é um tecido vivo, e isso explica todo o resto

O esqueleto parece uma estrutura pronta, mas é um tecido em obra permanente. Existem células que dissolvem osso velho e células que constroem osso novo, e as duas trabalham a vida inteira, lado a lado, num ritmo acoplado.

Enquanto a construção acompanha a demolição, a massa óssea se mantém. O pico acontece por volta dos 30 anos, e a partir daí a conta começa a pender para o lado da perda. Na mulher, a queda do estrogênio na menopausa acelera muito esse desequilíbrio, porque o estrogênio é um dos freios naturais das células que dissolvem osso. Nos primeiros anos após a última menstruação, a perda é a mais rápida da vida.

Isso muda a leitura de tudo o que vem depois. Não existe remédio que reponha osso como quem passa massa numa parede. O que os tratamentos fazem é mexer nessa balança: uns pisam no freio da demolição, outros aceleram a construção. E o que a alimentação e o exercício fazem é dar matéria-prima e dar o estímulo mecânico sem o qual o osso não se mantém.

A doença não dói, e o primeiro sintoma é a fratura

Osteoporose não causa dor nas costas, cansaço, nem aquela sensação de fraqueza que muita gente associa a osso fraco. Dor lombar crônica tem outras causas na imensa maioria das vezes. O que a osteoporose causa é fratura.

Nem toda fratura de coluna dói. Uma vértebra pode achatar aos poucos, sem episódio agudo, e o que a pessoa nota é ter perdido altura, a roupa que passou a sobrar no comprimento, uma curvatura nova nas costas. Perder mais de três centímetros de altura merece investigação, mesmo sem nenhuma dor no caminho.

E a fratura não é um evento ortopédico isolado, com começo, meio e fim. O protocolo de osteoporose do Ministério da Saúde registra que a de quadril é a mais grave, com aumento de 12% a 20% na taxa de mortalidade nos dois anos seguintes¹⁴. Não é o osso que mata: é a cascata que vem junto, a imobilidade, a perda de massa muscular, a pneumonia, a trombose, a perda de autonomia. Uma fratura também prevê a próxima: um levantamento nacional sueco com mais de três milhões de pessoas acima de 50 anos mostrou que ter fraturado nos dois anos anteriores se associou a risco aumentado de vir a fraturar o quadril e a vértebra, e isso valeu para a maioria dos locais de fratura inicial, não apenas para os que a gente considera graves¹. Uma fratura no punho aos 62 anos não é um azar isolado. É informação.

Quem deve fazer densitometria, e o que o resultado diz

A densitometria é um exame de raio-X de baixíssima dose que mede a densidade mineral da coluna e do fêmur. O resultado sai como um número comparativo, o T-score, que diz quantos desvios a sua densidade está abaixo da média de um adulto jovem. Até 1 desvio abaixo, normal. Entre 1 e 2,5 abaixo, é a faixa da osteopenia. A partir de 2,5 abaixo, osteoporose.

Para a mulher, o rastreamento de rotina começa aos 65 anos, recomendação reafirmada em 2025 pela força-tarefa americana de medicina preventiva². Para o homem a situação é outra: essa mesma força-tarefa concluiu que a evidência é insuficiente para recomendar rastreamento populacional masculino, e a diretriz da Endocrine Society sobre osteoporose em homens sugere examinar todos aos 70 anos, e antes disso, entre 50 e 69, quem tem fator de risco¹³. Antes dessas idades, o que justifica o exame é o fator de risco: fratura por fragilidade depois dos 50, corticoide por três meses ou mais, menopausa precoce, baixo peso, tabagismo atual, álcool em excesso, artrite reumatoide, fratura de quadril em pai ou mãe, perda de altura, doenças que roubam osso como hipertireoidismo mal controlado e doença celíaca, e medicamentos que enfraquecem o osso ao longo do tempo, como os inibidores de aromatase e a terapia de privação de andrógeno usados em câncer³.

Como eu leio isso na prática: o T-score é um dos dados, não o veredito. Duas mulheres com o mesmo número podem ter riscos muito diferentes, porque idade, quedas, medicamentos e fraturas anteriores pesam por fora do exame. Por isso existem calculadoras que somam esses fatores e devolvem o risco de fratura em dez anos, sendo a FRAX a mais usada. Na faixa da osteopenia, as diretrizes convergem num limiar concreto: trata-se com medicamento quando o cálculo aponta 3% ou mais de risco de fratura de quadril, ou 20% ou mais de fratura maior, em dez anos³. E há um ponto que inverte a lógica: quem já teve fratura por fragilidade de quadril ou de vértebra tem osteoporose estabelecida, com qualquer número na densitometria. Aí o exame serve para acompanhar, não para decidir se trata³.

A maioria das fraturas acontece na osteopenia, não na osteoporose

A palavra osteopenia soa como aviso leve, um quase nada, o resultado que a pessoa guarda na gaveta para conferir daqui a alguns anos. Só que a maior parte das fraturas não vem do grupo com osteoporose.

Um estudo australiano acompanhou 616 mulheres após a menopausa, de 60 a 94 anos, por uma mediana de 5,6 anos. Na entrada, 37,6% tinham densidade normal no quadril, 48,0% tinham osteopenia e 14,5% tinham osteoporose. A chance individual de fraturar era mesmo maior em quem tinha osteoporose, mas esse grupo respondeu por apenas 26,9% de todas as fraturas ocorridas. Os outros 73,1% aconteceram em mulheres sem osteoporose: 56,5% na faixa da osteopenia e 16,6% entre as de densidade normal⁴. Um levantamento americano com 149.524 mulheres após a menopausa mostrou o mesmo de outro ângulo: entre as que fraturaram no ano seguinte ao exame, 82% tinham densidade melhor que o corte da osteoporose, e o grupo com osteoporose concentrou só 18% das fraturas e 26% das de quadril⁵.

Não há contradição entre as duas coisas. O risco por pessoa é maior na osteoporose, mas há muito mais gente na faixa intermediária, e a conta da população se decide pelo tamanho do grupo. É o mesmo motivo pelo qual a maior parte dos infartos não acontece em quem tem o colesterol altíssimo, e sim na multidão com colesterol apenas razoável, argumento que está desenvolvido, com as fontes e com as ressalvas que ele exige, no artigo sobre colesterol publicado no mesmo dia que este.

Duas consequências práticas saem daí. A primeira: osteopenia não é resultado tranquilizador, é a faixa em que trabalhar carga, equilíbrio, cálcio e vitamina D rende mais, porque é onde está a maior parte das fraturas futuras.

A segunda exige uma distinção que costuma se perder, e que muda o entendimento de tudo o que veio acima. Osteopenia e osteoporose, do jeito que usei até aqui, são faixas de densidade no exame. Diagnóstico é outra coisa: quem já teve uma fratura por fragilidade tem osteoporose, qualquer que seja o número da densitometria. Não é uma pessoa com osteopenia e risco alto, é uma pessoa com osteoporose estabelecida cujo exame de densidade calhou de cair na faixa intermediária. O protocolo do Ministério da Saúde trata assim na prática: fratura maior por baixo impacto comprovada em radiografia dá acesso ao tratamento sem sequer exigir densitometria¹⁴.

O estudo australiano mostra isso pelos números, comparando apenas as faixas de densidade: entre as mulheres na faixa da osteopenia, as que já haviam fraturado carregavam risco igual, ou maior, ao das que estavam na faixa da osteoporose e nunca tinham fraturado⁴. É o argumento de que a fratura anterior diz mais sobre o osso do que a densidade dele, e é por isso que ela, sozinha, fecha o diagnóstico.

Cálcio e vitamina D: alicerce, não tratamento

São duas perguntas diferentes, e misturá-las é o que gera a confusão.

A primeira é sobre a alimentação, e o dado brasileiro é pior do que parece. A análise da Pesquisa de Orçamentos Familiares, o levantamento nacional de consumo alimentar do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, com quase 45 mil pessoas na edição de 2017-2018, mediu quanto cálcio o brasileiro come de verdade. Entre os homens de 60 anos ou mais, 94 em cada 100 comem menos do que precisam, e entre as mulheres da mesma faixa são 98 em cada 100. Dos 19 aos 59 anos são 91 em cada 100 homens e 96 em cada 100 mulheres, e na adolescência passa de 98 nos dois sexos. O cálcio ficou entre os três nutrientes de pior situação do país, ao lado das vitaminas D e E, e não melhorou em relação ao levantamento anterior⁶. Não é uma parcela do país que come pouco cálcio: é praticamente o país inteiro, todo dia, e sem matéria-prima nem o osso se mantém nem o tratamento funciona direito.

A segunda pergunta é se tomar cálcio em cápsula previne fratura em quem vive bem e não tem osteoporose diagnosticada. Uma revisão que reuniu 33 ensaios clínicos e mais de 51 mil pessoas acima de 50 anos vivendo na comunidade comparou suplementos de cálcio, de vitamina D ou dos dois juntos contra não suplementar, e não encontrou redução de fratura de quadril, de vértebra, das demais nem do total. O resultado se manteve em diferentes doses e independentemente de a pessoa já ter fraturado antes ou de qual era o nível inicial de vitamina D no sangue⁷.

As duas coisas convivem: o suplemento não é um tratamento contra fratura, mas cálcio e vitamina D adequados são a condição sobre a qual o tratamento acontece. Todos os grandes estudos de medicamento para osteoporose foram feitos com os participantes recebendo os dois, e o protocolo brasileiro os coloca como parte do tratamento padrão, em todas as situações¹⁴. É o piso da casa, não a casa.

Um erro que corrijo com frequência na consulta, sem julgar quem o comete, é a troca da comida pela cápsula. Quem não bebe leite nem come queijo, iogurte, sardinha, folha verde escura ou tofu, e resolve isso com um comprimido, escolheu o caminho mais caro e menos eficiente. O suplemento existe para completar o que a comida não alcançou, ou para quem tem má absorção.

Exercício age sobre a queda, não só sobre o osso

Osso responde a carga. Ele se mantém porque é puxado por músculo e comprimido pelo peso do corpo, e a ausência desse estímulo é uma das formas mais rápidas de perder massa óssea, como se vê em quem passa semanas acamado.

Mas a maior contribuição do exercício não é a densidade. É a queda que não acontece. Uma revisão Cochrane reuniu 108 ensaios clínicos com mais de 23 mil pessoas acima de 60 anos vivendo na comunidade, com média de idade de 76 anos, e concluiu com alto grau de certeza que o exercício reduz a taxa de quedas em 23% e reduz em 15% o número de pessoas que caem pelo menos uma vez. Em números concretos, partindo de um cenário de 850 quedas por ano a cada mil pessoas, isso corresponde a cerca de 195 quedas a menos⁸. Os programas que mais funcionaram treinam equilíbrio e função, não apenas caminhada.

A fratura precisa de dois ingredientes, o osso frágil e o impacto. Trabalhar só o primeiro resolve metade do problema. Treino de força duas vezes por semana e treino de equilíbrio são recomendação médica, não conselho de estilo de vida.

Quando entra medicamento, e o que ele muda em números

Existem duas grandes famílias. A primeira freia a demolição, e é onde estão os bisfosfonatos, como alendronato, risedronato e ácido zoledrônico, além do denosumabe. A segunda estimula a construção, e é onde estão a teriparatida e o romosozumabe.

Os números do primeiro grupo são conhecidos há décadas. No ensaio que consolidou o alendronato, 2.027 mulheres que já tinham fratura de vértebra receberam, por sorteio e sem saber qual grupo era o seu, alendronato ou um comprimido igual sem efeito, por 36 meses. Nova fratura de vértebra apareceu em 8,0% de quem tomou alendronato contra 15,0% de quem tomou o comprimido sem efeito, e qualquer fratura clínica em 13,6% contra 18,2%⁹. Quem acha que depois da fratura já não adianta tem outro ensaio para conhecer: pessoas que tinham acabado de fraturar o quadril receberam ácido zoledrônico na veia ou infusão sem efeito, e nova fratura clínica ocorreu em 8,6% do grupo tratado contra 13,9% do outro, com mortalidade por qualquer causa de 9,6% contra 13,3%¹⁰.

O que o SUS cobre, e quando a ordem se inverte

O protocolo do Ministério da Saúde define o acesso pelo SUS por três portas: fratura maior por baixo impacto comprovada em radiografia entra sem precisar de densitometria; T-score igual ou menor que 2,5 abaixo no fêmur ou na coluna entra; e a faixa de baixa massa óssea entra quando há fragilidade com risco aumentado de queda, em qualquer idade, ou quando o cálculo de risco passa do limiar de intervenção. O ácido zoledrônico, por ser injetável, fica reservado a quem tem intolerância ou dificuldade de engolir os bisfosfonatos orais¹⁴.

O começo costuma ser por bisfosfonato oral, pela relação entre eficácia, segurança acumulada e custo. O alendronato é um comprimido de 70 mg por semana e exige um ritual que precisa ser dito antes, e não depois: em jejum, com um copo cheio de água, pelo menos 30 minutos antes de qualquer comida ou bebida, e sem se deitar nesse intervalo. Não conseguir ficar de pé ou sentado por 30 minutos é contraindicação formal, porque o comprimido parado no esôfago machuca.

Há ainda um grupo em que a ordem se inverte. A Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia, junto com a Associação Brasileira de Avaliação Óssea e Osteometabolismo, publicou um posicionamento nacional definindo uma categoria de risco muito alto de fratura na mulher após a menopausa, para a qual o tratamento deve começar pelo medicamento que forma osso, e só depois passar ao que freia a perda, porque o ganho é maior nessa sequência¹¹. São medicamentos caros, de indicação estreita e uso por tempo limitado, e não são o caminho da maioria. Mas quem tem fratura recente de vértebra ou de quadril precisa saber que essa discussão existe.

O medo dos bisfosfonatos, em números

Quase toda pessoa a quem se propõe um bisfosfonato já leu alguma coisa sobre osteonecrose de mandíbula ou fratura atípica do fêmur. O medo é legítimo e os dois eventos existem. O que quase nunca acompanha a notícia é a ordem de grandeza.

Um estudo americano acompanhou 196.129 mulheres em uso de bisfosfonato, e entre todas elas ocorreram 277 fraturas atípicas de fêmur. O risco cresce com o tempo de uso, e cresce bastante, mas o balanço em números absolutos é o que decide: em três anos de tratamento, foram 149 fraturas de quadril evitadas para cada 2 fraturas atípicas associadas ao remédio entre mulheres brancas, e 91 evitadas para cada 8 entre mulheres asiáticas, que têm risco maior desse efeito. E o risco de fratura atípica cai rapidamente depois que o medicamento é suspenso¹².

É por isso que existem as pausas planejadas de tratamento, avaliadas caso a caso depois de alguns anos. E é por isso que a resposta ao medo não é abandonar o remédio por conta própria, mas marcar a conversa sobre por quanto tempo, com qual, e quando reavaliar.

O momento em que a decisão volta para você

Na osteoporose estabelecida, com fratura prévia, a indicação de tratar é clara. A zona em que a decisão é genuinamente compartilhada é a intermediária: densidade baixa, sem fratura, risco calculado no meio da tabela. Ali existem dois caminhos defensáveis, e eu ponho os dois na mesa com o que cada um cobra.

Começar a medicação agora reduz o risco de uma fratura que talvez nunca aconteceria, e cobra anos de um comprimido que não produz nenhuma sensação de melhora, o ritual do jejum de pé, consultas de controle, e a chance de você ler uma manchete sobre mandíbula na véspera de uma extração dentária e passar mal de preocupação. Adiar, trabalhando carga, equilíbrio, cálcio na comida e vitamina D, e reavaliar em um ou dois anos, preserva tudo isso e assume um risco real, ainda que baixo, de a primeira fratura chegar antes da reavaliação.

Nenhum estudo mede o que faz a diferença aqui: o quanto você tolera tomar remédio para uma doença que não sente, o quanto a ideia de cair em casa sem ninguém por perto já mexe com você hoje, se existe alguém por perto, e se o seu dia comporta duas sessões de treino por semana ou se isso é uma promessa que não vai se cumprir.

O que eu procuro antes de me inclinar para um lado é um dado que costuma estar guardado nos exames antigos: a velocidade da perda. Uma densitometria isolada diz onde o osso está; duas, separadas por alguns anos e feitas de preferência no mesmo aparelho, dizem para onde ele está indo. Com esse ritmo na mão dá para estimar em quanto tempo a densidade chegaria ao corte da osteoporose. Se a projeção cai dentro dos próximos cinco a dez anos, eu tendo a começar o tratamento agora. Se ela aponta para mais de dez anos, tendo a adiar, trabalhar carga, equilíbrio e alimentação, e reavaliar com um exame novo. Essa é a minha inclinação, e ela não é a recomendação: é o critério que eu uso, dito em voz alta para você poder discordar dele com conhecimento de causa.

Em resumo, o que eu diria numa consulta

A osteoporose é tratável e, em boa medida, evitável, mas ela só avisa depois. O que dá para fazer antes é conhecido: garantir cálcio pela comida, corrigir vitamina D, treinar força e equilíbrio duas a três vezes por semana, não fumar, revisar remédios que roubam osso, e fazer a densitometria na hora certa, que é aos 65 anos para a mulher, aos 70 para o homem segundo a diretriz específica sobre osteoporose masculina¹³, ou antes na presença de fator de risco.

Se o exame já mostrou osteoporose, ou se já houve fratura por fragilidade depois dos 50, a conversa muda de lugar: o tratamento medicamentoso reduz fratura em números estabelecidos há décadas, e os riscos que assustam são, em grandeza absoluta, muito menores do que o risco de não tratar. A pausa de tratamento existe, é planejada e discutida, e não se decide sozinho no meio do caminho.

A primeira fratura não é o começo da doença, é o momento em que ela deixou de ser silenciosa. Tudo o que se faz antes dela vale mais do que tudo o que se faz depois, e é essa a frase que eu gostaria que você levasse.

Quando procurar um endocrinologista

Vale marcar uma avaliação se você fraturou algum osso depois dos 50 anos numa queda da própria altura ou num impacto pequeno; se perdeu mais de três centímetros de altura ou notou a coluna mais curvada; se usa corticoide há mais de três meses; se entrou na menopausa antes dos 45 anos ou retirou os ovários; se tem histórico de fratura de quadril em pai ou mãe; se caiu mais de uma vez no último ano; ou se fez uma densitometria e saiu do laboratório com um número e nenhuma explicação sobre o que fazer com ele. Procure atendimento imediato diante de dor intensa nas costas de início súbito após esforço ou queda, sobretudo com dificuldade para caminhar, porque pode ser uma fratura de vértebra aguda. Este texto orienta e informa, mas não faz diagnóstico nem prescreve conduta pela internet: a avaliação de cada caso depende da consulta.

Conteúdo informativo, de caráter educativo. Não substitui a consulta médica, o exame clínico nem a orientação individualizada. Nenhum medicamento, suplemento de cálcio ou vitamina D deve ser iniciado, ajustado ou interrompido por conta própria, e a suspensão do denosumabe sem substituição por outro medicamento pode ser perigosa. A maior parte da evidência aqui descrita vem de estudos com mulheres após a menopausa, que é onde ela é mais robusta, e o texto não detalha as particularidades da osteoporose no homem, da osteoporose causada por uso prolongado de corticoide, do manejo cirúrgico da fratura já instalada nem das doenças ósseas raras.

Se você tem fatores de risco para osteoporose, fez uma densitometria e ficou em dúvida sobre o resultado, ou quer entender o seu risco de fratura antes que ele apareça, agende uma avaliação com um endocrinologista.