Diabetes e o rim: a complicação silenciosa que um exame de urina encontra anos antes

Em resumo: entre 20% e 40% das pessoas com diabetes desenvolvem doença renal, e o diabetes é hoje a causa mais comum de doença renal crônica no mundo. Um exame de urina simples e barato, a relação albumina/creatinina, encontra o problema anos antes de qualquer sintoma: a albumina é uma proteína que o filtro do rim normalmente retém, e quando ela aparece na urina o que se está detectando é o filtro começando a vazar. A recomendação brasileira é fazer esse exame, junto com o cálculo da filtração, já no diagnóstico do diabetes tipo 2 e repetir todo ano, confirmando um resultado alterado em duas de três amostras ao longo de três a seis meses ¹⁰. Confirmada a alteração, quatro grupos de remédios protegem o rim por caminhos diferentes e somam entre si: o remédio de pressão que bloqueia o sistema renina-angiotensina, os inibidores de SGLT2 (38% menos risco de progressão da doença renal ⁴), a semaglutida (24% menos no desfecho renal principal ²) e a finerenona (23% menos, ao custo de vigiar o potássio ⁵). No SUS a dapagliflozina está disponível para quem preenche os critérios, e a finerenona ficou de fora.

Por Dr. Márcio Gester, Endocrinologista, CRM-PA 14727, RQE 9424. Atualizado em 12/08/2026.

Se você tem diabetes e faz exames todo ano, provavelmente conhece de cor a hemoglobina glicada e o colesterol. No meu consultório, vejo com frequência a pessoa chegar com uma pilha organizada desses resultados, ano após ano, e no meio dela não haver uma única amostra de urina. O órgão que o diabetes machuca mais silenciosamente fica de fora justamente do exame que encontraria o dano cedo.

O filtro do rim é fino demais para deixar proteína passar

Cada rim tem cerca de um milhão de unidades de filtragem. Juntas, elas processam o sangue inteiro várias vezes por dia e produzem em torno de 180 litros de líquido filtrado, dos quais o corpo recupera quase tudo, devolvendo apenas um litro e meio como urina.

A malha desse filtro é seletiva por tamanho e por carga elétrica: água, sal e resíduos passam, proteínas do sangue ficam. A albumina é a proteína mais abundante do plasma e uma das que o filtro segura com mais eficiência. Quando ela começa a aparecer na urina, o que a análise detecta não é uma doença dos rins em geral, é essa malha perdendo a capacidade de reter o que sempre reteve. A albumina na urina não avisa que o rim falhou, avisa que ele começou a vazar, e é por isso que ela chega tão cedo.

O diabetes machuca o rim e avisa por último

A diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes reúne os números: a doença renal do diabetes ocorre em 20% a 40% das pessoas com diabetes, e o diabetes é a causa mais comum de doença renal crônica, respondendo por cerca de metade dos novos casos de diálise e transplante na maioria dos países desenvolvidos ¹⁰. No Brasil, o censo de diálise de 2024 da Sociedade Brasileira de Nefrologia mostra o diabetes como a causa da doença renal em 29% de quem está em diálise, empatado com a hipertensão, que responde pelos mesmos 29% ¹⁴.

O curso clássico começa mudo, passa por um aumento moderado da albumina na urina, depois um aumento importante, e só então a filtração cai de forma progressiva ¹. No diabetes tipo 1 isso costuma levar de cinco a quinze anos após o diagnóstico. No tipo 2, pode já estar presente no dia em que o diabetes é descoberto, porque a doença costuma existir em silêncio anos antes de ser diagnosticada.

Nenhuma dessas fases dói. Não há ardência, não há mudança na cor da urina, não há inchaço no começo. Quando o inchaço e o cansaço aparecem, boa parte do caminho já foi percorrida.

O rim que vaza albumina é também um marcador do vaso doente no corpo inteiro. A mesma diretriz brasileira traz uma coorte em que a mortalidade por qualquer causa subiu de 1,2% em quem estava no estágio 1 da doença renal com albuminúria normal para 18,3% em quem estava no estágio 4 com albuminúria aumentada, e a mortalidade cardiovascular acompanhou esse mesmo salto ¹⁰. Cuidar do rim aqui não é só evitar a diálise, é reduzir infarto e morte.

Dois exames baratos encontram o problema anos antes

O rastreamento se faz com duas medidas, e as duas são necessárias porque medem coisas diferentes e preveem risco de forma independente ¹.

A primeira é a relação albumina/creatinina na urina. Basta uma amostra isolada, de preferência a primeira da manhã. Não é preciso juntar urina de 24 horas, e a coleta de 24 horas não é superior. O resultado sai em miligramas de albumina por grama de creatinina, e é classificado em três faixas: abaixo de 30 é normal, de 30 a 299 é aumento moderado, e 300 ou mais é aumento importante ¹. O risco, porém, cresce de forma contínua dentro dessas faixas, e não em degraus.

A segunda é a taxa de filtração glomerular estimada, calculada a partir da creatinina do sangue por uma fórmula. É ela que diz o quanto o rim ainda filtra.

Duas armadilhas. A fita reagente do exame comum de urina não serve aqui: ela sofre com urina mais concentrada ou mais diluída e erra nas duas direções, então resultado de fita precisa ser confirmado no laboratório ¹. E a creatinina isolada, sem o cálculo da filtração, engana, porque depende de massa muscular, idade e sexo.

Quando fazer, pela diretriz brasileira: no diabetes tipo 2, no momento do diagnóstico, porque a alteração pode já estar lá; no tipo 1, a partir da puberdade ou dos 10 anos de idade em quem tem pelo menos cinco anos de doença. Depois disso, repetir todo ano, nos dois casos ¹⁰.

E um resultado alterado ainda não é diagnóstico. A albumina na urina varia cerca de 20% de um dia para o outro, e sobe transitoriamente com exercício intenso, febre, infecção urinária, glicose muito alta ou pressão descontrolada. A recomendação nacional é confirmar em pelo menos duas de três amostras colhidas ao longo de três a seis meses, evitando períodos de descompensação ¹⁰. A pergunta que eu faço em quase toda consulta de acompanhamento de diabetes é curta: você já fez exame de urina para albumina, e em que ano foi?

O que os remédios que protegem o rim conseguem fazer

Quatro grupos de medicamentos têm efeito comprovado sobre o rim, e agem por caminhos diferentes, que é a razão de somarem em vez de competirem ¹.

O bloqueio do sistema renina-angiotensina, feito pelos remédios de pressão terminados em "pril" ou em "sartana", é a base sobre a qual todo o resto foi testado. A diretriz brasileira recomenda usá-lo na maior dose tolerada, especialmente quando há albuminúria elevada ¹⁰.

Os inibidores de SGLT2, o grupo da dapagliflozina (Forxiga) e da empagliflozina (Jardiance), são a peça mais sólida: uma análise conjunta de 10 estudos com 70.361 participantes mostrou 38% menos risco de progressão da doença renal e 34% menos risco de chegar à falência renal ⁴. O achado que mais mudou a prática foi outro: o benefício apareceu em todas as faixas de função renal, incluindo a mais avançada, e em todas as faixas de albuminúria, incluindo quem tinha pouca ou nenhuma albumina na urina. Como eu leio isso na prática, deixou de fazer sentido esperar o exame piorar para oferecer proteção.

A semaglutida ganhou um estudo dedicado ao rim. O FLOW acompanhou 3.533 pessoas com diabetes tipo 2 e doença renal por uma mediana de 3,4 anos; metade recebeu uma injeção semanal de semaglutida de 1 mg, metade recebeu uma injeção semanal idêntica e sem efeito, e ninguém sabia quem estava em qual grupo. Foi interrompido antes do previsto porque a diferença já era clara: o risco do desfecho principal, que reunia perda de metade da filtração, diálise ou transplante e morte por causa renal ou cardiovascular, ficou 24% menor ². A queda anual da filtração foi menos íngreme, o risco de morrer por qualquer causa foi 20% menor, e os eventos adversos graves foram menos frequentes no grupo que recebeu o remédio, e não mais. A diretriz brasileira a recomenda para desfechos renais com a mesma força que dá aos inibidores de SGLT2, em quem tem filtração acima de 25 e albuminúria acima de 100 mg/g ¹⁰.

A finerenona bloqueia o receptor de mineralocorticoide de um jeito diferente da espironolactona, com menos efeito hormonal e mais efeito anti-inflamatório sobre o rim. Na análise conjunta dos dois grandes estudos, com 13.026 pessoas com diabetes tipo 2 acompanhadas por três anos, o desfecho renal ocorreu em 5,5% de quem usou finerenona contra 7,1% de quem recebeu comprimido sem efeito, 23% menos risco ⁵. Uma análise mais recente somou um terceiro estudo, chegou a 14.574 participantes e, incluindo agora pessoas sem diabetes, encontrou 24% menos risco ⁶. O preço tem nome: potássio alto. Precisar interromper o remédio por isso aconteceu em 1,7% contra 0,6% ⁵, ou seja, é problema real, é minoria, e se administra dosando potássio antes de começar e a cada ajuste de dose.

A albumina virou alvo por um motivo: a queda dela funciona como sinal antecipado do que vai acontecer com o rim. Uma revisão dedicada ao tema conclui que já existe evidência suficiente para usá-la como desfecho substituto de desfechos renais em estudos clínicos, embora o mesmo ainda não valha para desfechos cardiovasculares ⁸. Ela deixou de ser número de acompanhamento e virou meta de tratamento.

O que mudou este mês

Em 7 de agosto de 2026 saiu uma análise conjunta pré-especificada de três grandes estudos da semaglutida, reunindo 30.787 participantes com acompanhamento médio de 39 a 47 meses ³. Ela juntou o FLOW, feito em pessoas com doença renal, a dois estudos feitos em pessoas com doença cardiovascular, e combinou as três apresentações do remédio: injeção semanal de 1 mg, injeção semanal de 2,4 mg e comprimido diário de 14 mg. O desfecho renal ocorreu em 973 participantes com semaglutida contra 1.134 com o tratamento sem efeito, 16% menos risco ³. O número menor que o do FLOW é esperado: aqui a maioria não tinha doença renal estabelecida, e evento renal em quem tem rim preservado é bem mais raro.

O que esse trabalho acrescenta não é magnitude, é alcance. O benefício apareceu num espectro muito mais largo que o da doença renal instalada, nas três apresentações, e em pessoas com e sem diabetes. Na minha leitura, o efeito sobre o rim se comporta menos como consequência de baixar glicose e peso, e mais como ação própria do remédio sobre o vaso e a inflamação. Com uma ressalva honesta: juntar estudos de populações diferentes aponta uma direção consistente, não substitui um estudo desenhado do zero para aquela pergunta.

O que o SUS oferece hoje, e o que ficou de fora

A dapagliflozina de 10 mg está disponível no SUS pelo Componente Especializado, e a indicação para doença renal crônica cobre quem tem filtração entre 25 e 75, seja por ter diabetes tipo 2, seja por ter relação albumina/creatinina acima de 300 mg/g, conforme a portaria conjunta de setembro de 2024 ¹¹. Ela é hoje o único inibidor de SGLT2 fornecido pela rede pública, na dose de 10 mg uma vez ao dia.

A finerenona seguiu outro caminho. A Secretaria de Ciência, Tecnologia e Inovação em Saúde do Ministério da Saúde tornou pública, pela Portaria nº 92, de 26 de dezembro de 2025, a decisão de não incorporar a finerenona ao SUS para doença renal crônica em estágios 3 e 4 com albuminúria associada ao diabetes tipo 2, considerando o alto impacto orçamentário diante de incertezas sobre os resultados apresentados ¹². O pedido de reconsideração da fabricante foi indeferido em fevereiro de 2026 ¹³, e até o fechamento deste texto ela não faz parte da lista de medicamentos fornecidos pela rede pública.

Registro isso sem transformar em bandeira. Uma agência de financiamento público responde a uma pergunta diferente da que o estudo clínico responde: o estudo pergunta se o remédio funciona, a agência pergunta quanto custa oferecê-lo a milhões de pessoas e qual a certeza do tamanho do ganho. As duas respostas podem divergir sem que nenhuma esteja errada, e quem sente a diferença é a pessoa na fila.

O que está na sua mão, fora da receita

A pressão arterial é a alavanca mais forte que não depende de medicação de alto custo. A diretriz brasileira recomenda tratamento intensivo da hipertensão pelo benefício sobre o rim e sobre o coração, e a redução de 10 mmHg na pressão sistólica se associa a menos mortalidade, menos eventos cardiovasculares e menos albuminúria ¹⁰.

O controle da glicose continua valendo, e o alvo se afrouxa conforme o rim perde função: com filtração abaixo de 45 ou em diálise, a diretriz brasileira recomenda mirar hemoglobina glicada entre 7% e 7,9% ¹⁰, e não os números mais apertados que se persegue em outras situações, porque nessa faixa o risco de hipoglicemia grave cresce e come o benefício.

Sal com moderação e parar de fumar. E um cuidado que eu reforço em consulta e que raramente alguém recebeu antes: anti-inflamatórios comprados sem receita, do tipo ibuprofeno e diclofenaco, usados com frequência e por conta própria, sobrecarregam o rim de quem já tem o filtro comprometido. Uso pontual e orientado é uma coisa, uso rotineiro para dor crônica é outra bem diferente, e essa é uma conversa que vale ter com quem acompanha você.

O susto da creatinina, e a conversa que eu tenho quando é hora de somar remédios

O bloqueio do sistema renina-angiotensina e os inibidores de SGLT2 reduzem de propósito a pressão dentro do filtro do rim, e o resultado é uma queda inicial da filtração estimada, com creatinina subindo um pouco nas primeiras semanas. Esse degrau costuma estabilizar. Num estudo que acompanhou 8.310 pessoas com diabetes tipo 2 em uso de inibidor de SGLT2, quem teve a queda inicial mais acentuada da filtração foi justamente quem mais reduziu a albumina na urina, e essa combinação se associou a desfechos renais melhores no longo prazo ⁹. É um dos poucos lugares da medicina em que o exame piorar um pouco no começo é sinal de que o remédio está agindo onde deveria. Vale dizer que esse estudo é observacional, ou seja, acompanhou o que aconteceu na prática em vez de sortear quem recebia o quê. Ninguém deve interromper o tratamento por conta própria diante desse achado, e sim avisar quem prescreveu para conferir com um exame de controle.

A pergunta mais difícil chega depois, quando a pessoa já está com o remédio de pressão na dose máxima, já tomando um inibidor de SGLT2, e a albumina na urina continua alta. Aí existe escolha real, e ela não é minha sozinha.

Do lado do benefício: começar finerenona junto com um inibidor de SGLT2 reduziu a albuminúria 29% mais que a finerenona sozinha e 32% mais que a empagliflozina sozinha em 180 dias, num estudo com cerca de 800 pessoas ⁷. Esse estudo mediu albuminúria, que é um marcador, e não desfechos como diálise.

Do outro lado entra o que nenhum estudo mede, e que é específico da vida de quem vai tomar: quanto pesa no orçamento um remédio que a rede pública não fornece, e por quantos anos; a disposição de fazer exames de potássio a mais a cada ajuste; o que significa somar mais uma caixa a um esquema que já tem cinco; e o quanto a pessoa dorme melhor sabendo que fez tudo o que era possível, contra o quanto ela se cansa de uma rotina que não muda nada no que ela sente no dia a dia, porque essa doença não dói.

Eu ponho tudo isso na mesa e digo qual é a minha preferência quando a albuminúria continua alta apesar das duas primeiras classes, que é somar a terceira. Minha preferência não é a recomendação, e não vale mais que a conta que a pessoa faz da própria vida. O que eu peço é que a escolha seja feita com os números à vista e revisitada quando as circunstâncias mudarem, porque quem decidiu não somar hoje não decidiu para sempre.

Em resumo, o que eu diria numa consulta

Se você tem diabetes, peça a relação albumina/creatinina na urina e o cálculo da filtração pelo menos uma vez por ano, e comece no diagnóstico se for tipo 2. É barato, é uma amostra simples de urina, e é o que encontra o problema anos antes de qualquer sintoma. Resultado alterado se confirma em duas de três amostras ao longo de três a seis meses antes de virar diagnóstico.

Se a alteração se confirmar, existem quatro grupos de remédios com efeito comprovado sobre o rim, e eles somam. O remédio de pressão na dose máxima tolerada é a base, o inibidor de SGLT2 é a peça mais sólida e está disponível no SUS para quem preenche os critérios, a semaglutida tem estudo dedicado ao rim com redução de 24% no desfecho principal, e a finerenona acrescenta proteção ao custo de vigiar o potássio, hoje fora da lista do SUS.

A frase para levar embora: doença renal do diabetes é a complicação que mais se previne e a que menos se procura. Não dói, não muda a cor da urina, e o exame que a encontra cabe num pedido de rotina.

Se você tem diabetes há anos e nunca fez esse exame, ou não sabe dizer quando fez o último, esse é o assunto da sua próxima consulta.

Quando procurar um endocrinologista

Vale marcar uma avaliação se você tem diabetes e nunca fez, ou não lembra de ter feito, o exame de albumina na urina; se um resultado veio alterado e ninguém repetiu para confirmar; se a sua filtração vem caindo entre um exame e outro; se a pressão não fecha a meta apesar da medicação; se a creatinina subiu depois de um remédio novo e você ficou sem saber se aquilo era esperado; ou se você usa anti-inflamatório com frequência para dor crônica. Nada aqui substitui a avaliação individual, e nenhuma conduta deve ser iniciada, alterada ou interrompida a partir da leitura de um texto na internet.

Conteúdo informativo, de caráter educativo. Não substitui a consulta médica, o exame clínico nem a orientação individual de quem acompanha o seu caso. Os medicamentos citados aqui têm critérios de indicação, contraindicações e necessidade de monitoramento, incluindo a dosagem de potássio e de função renal; ninguém deve iniciar, ajustar ou suspender qualquer um deles por conta própria. Este texto não trata da doença renal já em fase de diálise, do transplante renal, nem das causas de doença renal que não estão ligadas ao diabetes.

Se você tem diabetes e quer entender como está o seu rim, ou já recebeu um resultado alterado e ficou com dúvidas sobre o que fazer, agende uma avaliação com um endocrinologista.