Tireoide na gravidez: quando o TSH alterado precisa de remédio (e quando não)

Em resumo: a faixa normal de TSH muda na gravidez, e no primeiro trimestre vai de cerca de 0,1 a 4,0 na maioria dos laboratórios¹. A diretriz internacional publicada em maio de 2026 tirou o anticorpo anti-TPO da decisão de tratar o hipotireoidismo subclínico e passou a pedir que o exame seja repetido antes de iniciar qualquer remédio¹. Nos dois grandes estudos que testaram esse tratamento, começando por volta da 13ª e da 17ª semana, o QI das crianças não melhorou^3,4. Em mulheres com anticorpo positivo e hormônios normais, a levotiroxina começada antes mesmo da concepção não aumentou a proporção de bebês nascidos⁵. O cenário oposto é o urgente: quem já tomava levotiroxina precisa de cerca de 30% a mais de dose logo na confirmação da gravidez^1,2. A recomendação brasileira, da SBEM com a FEBRASGO, pede TSH de todas as gestantes onde houver estrutura para isso, ao contrário da internacional, e explica por quê².

Por Dr. Márcio Gester, Endocrinologista, CRM-PA 14727, RQE 9424. Atualizado em 10/08/2026.

O bebê usa a tireoide da mãe antes de ter a dele

A tireoide do feto só começa a concentrar iodo e a fabricar hormônio por volta da 12ª semana⁶. Até lá, todo o hormônio tireoidiano que chega ao cérebro em formação vem da mãe, atravessando a placenta, e essa dependência não termina de uma vez: no sangue do cordão, na hora do parto, cerca de 30% do T4 ainda é de origem materna⁶. Esse detalhe de fisiologia organiza o assunto inteiro. Ele explica por que o primeiro trimestre concentra a preocupação e por que ajustar a dose de quem já se trata é assunto de semanas, não de meses.

A gravidez mexe na glândula por um segundo caminho. O hormônio que sustenta a gestação no começo, o hCG, é parecido o bastante com o TSH para se encaixar no mesmo receptor e estimular a tireoide diretamente. Ela produz um pouco mais, e o TSH cai em resposta. Um TSH baixo no primeiro trimestre costuma ser esse fenômeno normal, não um problema.

No meu consultório, vejo com frequência a mulher que chega no segundo trimestre já tomando levotiroxina (Puran T4, Euthyrox), iniciada a partir de um único exame, sem que ninguém tenha repetido o resultado nem explicado por que aquele número foi considerado alto. Ela quase sempre chega com medo, e a pergunta que faz não é sobre o exame: é se demorou demais.

Por que o TSH da gravidez não se lê pela tabela de sempre

A faixa impressa no rodapé do exame vale para quem não está grávida. Como a gravidez empurra o TSH para baixo, a tabela comum erra nas duas direções: assusta com valores baixos que ali são esperados, e deixa passar como normais valores que na gravidez já pedem atenção.

O ideal é o laboratório ter faixas próprias por trimestre, construídas na população local. Quando não tem, a diretriz de 2026 mantém a correção que já existia, subtraindo 0,4 do limite inferior e 0,5 do limite superior da faixa de não grávidas, e agora especifica a que isso corresponde na prática: aproximadamente 0,1 a 4,0 no primeiro trimestre, para a maioria dos métodos¹.

O próprio documento reconhece que um corte fixo assim classifica mal uma parcela relevante das mulheres, e por isso insiste na faixa local sempre que ela existir¹. O 4,0 é uma convenção útil para organizar decisões, não uma linha que separa duas populações.

Por isso a pergunta que eu faço antes de olhar o resultado é de que semana ele é. Um TSH de 4,2 colhido com seis semanas e um TSH de 4,2 colhido com trinta semanas não descrevem a mesma coisa, e essa informação nem sempre está na requisição.

O que mudou na diretriz de 2026

A revisão publicada em maio de 2026 é a primeira desde 2017, e as mudanças concentram-se onde se decide tratar ou não¹.

• O anticorpo anti-TPO deixou de guiar a decisão de iniciar levotiroxina no hipotireoidismo subclínico. Na versão de 2017, o limiar de tratamento era mais baixo para quem tinha o anticorpo positivo; agora a decisão passou a se apoiar no momento da gravidez em que a alteração foi encontrada.
• Repetir o exame antes de tratar virou recomendação explícita quando a alteração é leve.
• Paridade, idade materna e índice de massa corporal saíram da lista de indicações isoladas de rastreamento, porque a diferença de risco associada a eles é pequena demais para definir um ponto de corte útil.
• Um aborto prévio isolado, por si só, deixou de ser considerado indicação suficiente para investigar a tireoide.
• O rastreamento continua dirigido a quem tem fator de risco, e não estendido a todas as gestantes.

Continuam na lista de quem deve ser investigada: anticorpo tireoidiano positivo já conhecido, cirurgia ou irradiação prévia da tireoide, doença autoimune, história familiar de doença autoimune da tireoide, deficiência de iodo, uso de certos medicamentos, e síndromes de Down e de Turner¹.

O que aconteceu quando testaram o tratamento de verdade

Duas pesquisas grandes fizeram a pergunta direta, e a forma de cada uma importa para entender o resultado.

Na primeira, feita no Reino Unido e na Itália, 21.846 grávidas coletaram sangue por volta da 12ª semana⁴. Em metade delas o exame foi analisado na hora, e quem tinha alteração recebeu levotiroxina; na outra metade o sangue ficou guardado e só foi analisado depois do parto, de modo que ninguém soube do resultado a tempo de tratar. Cerca de 400 mulheres de cada grupo tiveram exame alterado, e o tratamento começou, em média, com 13 semanas e 3 dias. Entre os filhos dessas mulheres, o QI médio aos 3 anos foi 99,2 no lado que foi tratado e 100,0 no lado que não foi⁴.

Na segunda, feita nos Estados Unidos, 677 mulheres com hipotireoidismo subclínico foram sorteadas para receber levotiroxina ou um comprimido sem efeito, com ajustes simulados no segundo grupo para que ninguém soubesse quem estava em qual³. O sorteio aconteceu, em média, com 16,7 semanas. O QI mediano aos 5 anos foi 97 com o remédio e 94 sem ele, diferença que não se sustentou na análise. Um ensaio paralelo, com 526 mulheres que tinham T4 livre baixo e TSH normal, repetiu o padrão, com QI de 94 contra 91. Nenhum outro desfecho da gravidez diferiu em nenhum dos dois³.

Como eu leio isso na prática: os dois testaram alterações leves encontradas quando a fase de maior dependência já ia adiantada, e nesse cenário o benefício não apareceu. Hormônio de tireoide continua importando na gravidez, e hipotireoidismo franco continua não podendo esperar. O que esses resultados sustentam é mais estreito e mais útil: diante de um número pouco alterado achado no meio da gestação, repetir o exame é conduta melhor que começar o comprimido no mesmo dia.

Anticorpo positivo com a tireoide funcionando bem

Mulheres com anti-TPO positivo e hormônios normais têm risco um pouco maior de aborto e de parto prematuro^2,8, e daí veio a hipótese de que dar hormônio corrigiria esse risco.

O estudo que testou essa hipótese avaliou quase 20 mil mulheres no Reino Unido e sorteou 952 delas, todas com anticorpo positivo, hormônios normais e história de aborto ou de dificuldade para engravidar⁵. Metade recebeu 50 mcg de levotiroxina por dia e metade recebeu comprimido sem efeito, começando antes da concepção e seguindo até o fim da gravidez. Nasceram bebês em 37,4% do grupo do remédio e em 37,9% do outro; a proporção que engravidou também foi parecida, 56,6% contra 58,3%⁵.

Esse desenho responde à objeção mais óbvia dos outros dois estudos, porque aqui o tratamento nem sequer esperou a gravidez começar. A diretriz de 2026 passou a recomendar contra a levotiroxina nessa situação: o anticorpo provavelmente sinaliza um risco que não é causado pela falta de hormônio, e repor hormônio não alcança a causa¹.

O que recomenda o documento brasileiro, e onde ele diverge

O posicionamento conjunto da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia com a Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia, publicado em outubro de 2022, discorda da internacional num ponto central e diz por quê².

Onde houver plenas condições técnicas e financeiras, o documento brasileiro recomenda dosar o TSH de todas as gestantes, o mais cedo possível, de preferência já no planejamento da gravidez. Onde o acesso ao laboratório é limitado, o rastreamento se concentra nas de maior risco. A justificativa está escrita no texto: investigando apenas as mulheres de alto risco, quase metade dos casos de disfunção da tireoide ficava sem diagnóstico².

Essa é uma divergência de verdade, não um atraso. A recomendação internacional de rastrear só quem tem fator de risco já existia em 2017, e o grupo brasileiro conhecia essa posição quando escolheu o caminho contrário; o documento americano de obstetrícia é ainda mais explícito na direção oposta e recomenda contra a dosagem universal⁶. Cada lado pesou de forma diferente a mesma incerteza: um deu mais peso ao risco de tratar quem não precisa, o outro ao de deixar passar quem precisa.

Um segundo ponto exige leitura cuidadosa. O documento brasileiro ainda usa o anti-TPO na decisão, mandando dosá-lo quando o TSH fica entre 2,5 e 4,0 e tratar com 50 mcg diários se vier positivo². Aqui não há discordância, e sim distância no tempo: esse era o modelo internacional vigente em 2022, e a mudança que o retirou é de maio de 2026. Até que as sociedades brasileiras se pronunciem sobre a diretriz nova, conviver com as duas condutas é o que se espera.

Quem já tomava levotiroxina e engravidou

Tudo até aqui foi sobre não medicar quem talvez não precise. Este é o cenário oposto, em que a demora custa caro, e ele recebe muito menos atenção.

A necessidade de hormônio sobe cedo, e quem depende de reposição não acompanha sozinha esse aumento. A orientação é elevar a dose em cerca de 25% a 30% assim que a gravidez for confirmada, sem aumento gradual^1,2,7. Na prática isso costuma ser feito dobrando a dose habitual em dois dias da semana e mantendo a de sempre nos outros cinco, o que dá cerca de 28% a mais. Esse primeiro ajuste dá conta do que a maioria precisa até por volta da 12ª semana, e a necessidade continua subindo depois: por volta da 20ª, o total costuma chegar a cerca de 50% acima da dose de antes da gravidez¹. Quem não tem tireoide, por cirurgia ou por iodo radioativo, em geral precisa de aumentos maiores⁶.

O acompanhamento tem ritmo próprio: TSH a cada 4 semanas até por volta da metade da gestação e ao menos mais uma dosagem perto da 30ª semana, com alvo dentro da faixa da gravidez e abaixo de 2,5^1,7. No parto a dose volta ao que era antes, e o TSH é refeito cerca de seis semanas depois¹. Para quem já se trata e planeja engravidar, o alvo antes da concepção fica entre 0,5 e 2,5¹, e o documento brasileiro usa o mesmo limite superior².

O erro que eu costumo corrigir aqui não é de dose, é de direção. Uma parte das mulheres interrompe a levotiroxina ao descobrir a gravidez, por medo de que remédio faça mal ao bebê. É conclusão compreensível para quem aprendeu a evitar medicação na gestação, mas inverte o risco: o hormônio que ela toma é o mesmo que o bebê usa. Outra parte mantém a dose igual e só descobre na consulta seguinte que ela ficou insuficiente semanas atrás.

A conversa que eu tenho quando o número fica na faixa cinzenta

Entre 2,5 e 4,0, com anticorpo positivo, existem hoje duas condutas defensáveis: começar uma dose baixa de levotiroxina, como orienta o documento brasileiro, ou repetir o exame e acompanhar sem medicar, que é a direção da diretriz nova. A evidência disponível não decide entre elas.

Então eu coloco na mesa o que cada caminho custa. Tratar significa um comprimido diário em jejum, com intervalo para o café e para o sulfato ferroso do pré-natal, coletas de sangue a cada quatro semanas e a chance de estar tomando algo que talvez não fosse necessário. Não tratar significa repetir o exame em duas ou três semanas e conviver, nesse intervalo, com uma pergunta em aberto numa gravidez que já traz muitas.

E aí a escolha volta para a paciente, porque depende de coisas que nenhum estudo mede: o quanto aquela dúvida vai ocupar espaço na cabeça dela até o próximo exame, o histórico de perdas que ela carrega e que muda o significado de esperar, e o quanto mais um comprimido pesa numa rotina que já tem vitamina, ferro e consulta. Eu digo qual seria a minha preferência quando ela pergunta, e digo na frase seguinte que preferência minha não é recomendação: é mais uma informação em cima da mesa.

Em resumo, o que eu diria numa consulta

O que muda a vida do bebê é o hipotireoidismo de verdade tratado a tempo, e a alteração leve descoberta no meio da gravidez não é a mesma coisa. Diante de um TSH pouco acima da faixa, repetir o exame é conduta melhor que começar remédio no mesmo dia, e a diretriz de 2026 escreveu isso com todas as letras¹. Quando os hormônios estão normais e só o anticorpo é positivo, a levotiroxina não mostrou benefício nem começando antes da concepção⁵.

O risco que mais me preocupa é o contrário do que costuma preocupar as pacientes. Quem já se tratava e engravidou precisa de mais dose, precisa disso nas primeiras semanas, e não deve parar o remédio por conta própria em nenhuma hipótese. Se você tem hipotireoidismo e planeja engravidar, o momento mais útil da consulta é antes: dá para chegar na gravidez com a dose ajustada e o TSH onde deveria estar.

A frase que eu gostaria que ficasse é que um número isolado não decide nada aqui. Ele abre uma conversa que tem contexto, tem a semana da gestação e tem a sua história. Se você recebeu um resultado alterado e saiu da consulta sem entender o que ele significa, isso já é motivo para procurar avaliação.

Quando procurar um endocrinologista

Vale marcar avaliação se você tem hipotireoidismo em tratamento e planeja engravidar, se recebeu um TSH alterado no pré-natal e não sabe se deve tratar, se já fez cirurgia de tireoide ou tratamento com iodo radioativo, se tem doença autoimune como diabetes tipo 1 ou tireoidite de Hashimoto, ou se teve alteração de tireoide em gravidez anterior. E se você já toma levotiroxina e o teste de gravidez deu positivo, procure atendimento sem esperar a primeira consulta do pré-natal, porque o ajuste de dose tem hora e ela é agora. Nada disso substitui a avaliação individual: este texto não define conduta pela internet, e o seu caso tem particularidades que só aparecem na consulta.

Conteúdo informativo, de caráter educativo. Não substitui a consulta médica, o pré-natal nem a avaliação individual. Nenhuma medicação deve ser iniciada, ajustada ou interrompida por conta própria, e isso vale especialmente para a levotiroxina durante a gravidez. Gestação de alto risco, doença de Graves, nódulo de tireoide e alterações detectadas no pós-parto exigem conduta específica que não está coberta aqui.

Se você está grávida ou planejando engravidar e tem dúvidas sobre a sua tireoide, agende uma avaliação com um endocrinologista.